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小承气汤(《伤寒论》)
    大黄(酒洗)12克、厚朴6克、枳实3枚(约9克),以上3味,以水500毫升,煮取300毫升,去滓,分2次温服。服第1次药后,当泻下大便。如服药后,未见泻下者,可将第2次药服下。如得到泻下者,则不可再服第2次药。
    本方也是常用的有泻下作用之方剂,主治阳明腑实证,或杂病出现胸腹胀满属实证者。热邪结滞于阳明之腑,出现阳明腑实证者,皆可用攻下法治疗。但大热结实而大满、大实、痞硬、大便燥坚者,须用大承气汤急下之。若热邪微结阳明,尚未大实、大满、大燥,而见大便难、潮热、腹中痛、脉沉滑者,宜小承气汤下而和之。或阳明病出现谵语、潮热、大便六七日未行,而痞、满、燥、实、坚证又未全备,可先与小承气汤服1次,如转矢气(放很臭的屁)者, 知腹中已有燥屎,可用大承气汤攻之。如服小承气场1次后,不转矢气,则不可用攻泻之法,大、小承气汤皆不可用。杂病中如出现胸满脘胀,胃实而大便不畅,或胸闷而喘,舌苔厚,脉滑实有力者,可用本汤治之。
    由于本方所主尚非大热结实于阳明肠胃之腑,不须用大承气汤急下存阴之法,故于大承气汤中去芒硝,又因热邪结滞尚不甚坚实,故减少厚朴、枳实的用量。以大黄为君而荡除邪热,以枳实为臣而消痞破结,以厚朴为佐使而调中气除胀满。一般说,邪在上焦则满闷;邪在中焦则痞胀;胃中邪实则潮热谵语。方中以厚朴、枳实去上焦、中焦满闷、痞胀,以大黄荡胃中之实热。因尚无大便燥硬坚实之症,故去芒硝,乃免伤下焦之意也。故杂病中见上、中二焦不通而满闷、痞胀或热喘者,均可用之。
    我曾治一患者,因两天前吃煮糖萝卜过多,食后又受寒而致胃痛剧烈难忍,西医诊断为急性胃炎。虽经取阿托品片和注射阿托品针2支,均未能止痛,上腹部痞满闷胀,不思饮食,大便3日未行,舌苔白满,中后部微黄,怀中抱着热砖熨腹,脉象弦滑。诊为寒实停滞所致的胃脘痛。治以温中导滞法,以小承气汤加味治之,处方如下:酒军9克,枳实9克,高良姜9克,干姜6克,吴茱萸9克,木香5克,焦槟榔12克,焦神曲12克,三棱9克,元胡12克。急煎1剂,分2次服。
    药后胃脘痛即止住,不再疼痛,但大便未行,故又于上方加当归9克、桃仁泥9克、鸡内金9克、附片6克。药后大便通畅,阳明腑气通畅,寒凝、食滞被推荡泻下,故病亦痊愈。
仲景先师在本方中加重厚朴的用量,名厚朴三物汤,用以治疗支饮胸满、腹胀等症。
后世医家在本方中加羌活5~10克,名三化汤,主治中风病痰热结滞,二便不通,肠胃内实之证。注意:中风虚证不可用之。
    仲景在《伤寒论》中将此汤中大黄稍减量为6~9克,去枳、朴,再加炙甘草6克、芒硝3~6克,名调胃承气汤。主用于伤寒汗、吐、下后,病不解,心中烦躁,不得安卧,不恶寒,反恶热,口渴,便秘,腹满胀痛拒按,甚或烦躁谵语等症。方中以甘草甘缓以缓大黄、芒硝之急下,缓留中焦以彻泄阳明胃热,名“调胃”,井不是用甘草护胃,胃中结热泄尽,阴气也得上承,故也叫“承气”。调胃承气汤加桃仁、桂枝,名桃核承气汤。主用于伤寒太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,瘀血蓄结于下焦之证,是祛瘀活血的代表方剂之一。近人也用此方治疗妇女盆腔炎、附件类等属于瘀血证者。

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