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大承气汤(《伤寒论》)
大黄(酒洗)四两、厚朴(炙去皮)半斤、枳实(炙)五枚、芒硝三合,上四味,以水一斗,先煮二物(厚朴、枳实),取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,去滓,纳芒硝,更上做火一二沸,分温再服,得下,余勿服。注意本方用量为汉制,今人用量,请看后文。
本方为峻攻泻下的代表方剂,主治伤寒邪入阳明,从阳化热,热邪积滞,互结肠胃,出现发热不退,潮热谵语,循衣摸床,手足濈然汗出,矢气频转,大便秘结不通,脘腹痞满硬痛,拒按,舌苔焦黄起刺,或焦黑燥裂,脉沉滑或沉迟有力,即阳明腑实证痞、满、燥、实、坚全见者。用此方急下泻热,以存津液,常取立竿见影般的良好效果,为临床常用之方,疗效可靠。
本方也可用于治疗高热谵语,口干烦躁,甚至发狂,下利稀水,极臭难闻,脐腹疼痛,按之坚硬有块,舌质红,舌苔黄,中部厚而少津,或焦黑起刺,脉沉实有力。此为热结旁流证,虽有大便,但仅拉些稀水,秽臭难闻。苔黄燥、脉沉实是辨证要点。
对于高热神昏、手足挥动、烦躁饮冷、大便秘结不通、舌苔黄燥、脉沉伏有力者,中医称热厥,亦可用此汤急下之。
还有痉病属于刚痉证者,其证咬牙齘齿,手足痉挛,角弓反张,卧不着席,胸腹胀满,大便秘结,热而无汗,亦可用此汤急下之。
杂病中,出现热结肠胃之阳明腑实证者,用此汤治疗也可取得神速的疗效,不必一定拘泥于伤寒病。临床上见到阳明腑实证,具备前述证候特点者,即可用之,效果极佳,真有“用当通神”之妙。
临床上除用于治疗高热疾患出现阳明腑实证者外,也常用于急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎出现阳明腑实证者,均有佳效。
本方所主治者,为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证。根据《内经》治则精神,热淫于内,治以咸寒,气坚者以咸软之,热盛者以寒消之,故方中以大黄之苦寒,泻热通腑,涤荡肠胃积滞结热为主药;又用芒硝之咸寒,润燥软坚为辅药;更以厚朴行气除满,降浊运脾,枳实苦降破气,消积除痞,共为佐使,协助硝、黄推荡肠胃积滞,通下阳明腑气。诸药合和,使大便畅而腑气通,泻热邪而保津液,使后天之本得以畅运,而水谷精华得以化生。所以后世医家称此方为“急下存阴”之特效方。
本方所记各药的用量是汉制用量,因为现代的度量衡与古代不同,故此将我在临床上使用本方时各药的用量,介绍如下,以供参考。酒大黄9~12克,厚朴10克,枳实10克,芒硝10~18克(分两次冲服)。煎服法与前记者相同。对老年人或体弱者,可将芒硝改为元明粉,用量也可稍减。
大黄有时也用生大黄。据近代研究,大黄经过酒洗或酒浸后,其有效成份容易被煎出,可增强泻下作用。古人用酒洗大黄,是为了取酒能上行,使大黄能同时将上焦的热邪一齐泻出,不用酒制则恐怕上焦留邪,变生喉痹、耳鸣目赤、颈肿、膈上热诸疾,酒洗后则无此弊。
我曾很多次使用本方治疗急重病证,均能起到立竿见影般的效果。今介绍两个验案,供参考。
例1:张某某,男,38岁,1961年4月21日初诊。
患者4月16日下午,吃过蒸野菜后,即感到上腹部有些不适,至夜12时,上腹部胀满疼痛,并泻稀便3次,均为消化不好的食物,无脓血及后坠感,恶心欲呕,但吐不出,于次日晨5时,即到医院急诊,经验血、查大便等检查,诊断为急性肠炎而收住院治疗。
入院后经用西药及输液等治疗,腹痛腹泻很快即止住。但自4月18日起,体温由37.5℃、37.8℃很快即升到39.3℃,高热不退。虽经过用抗菌素、酒精拭浴、冰袋、浣肠以及注射复方奎宁、内服撒烈痛、阿斯匹林等多种治疗,高热仍不退。且于20日夜间,病人神昏谵语、循衣摸床,不能安睡。
查白细胞9000/立方毫米,分类中性粒细胞85%,血沉26毫米/小时,肥达氏、外裴氏试验均为(-)。诊断为:1.沙门氏菌属感染;2.高热待查。于21日下午请我会诊。
现症:头痛,头胀,烦躁不安,高热口渴,喜冷饮,胸脘痞满,欲呕不出,饮食不进,大便四日未行,小便黄赤,下午4时以后神志不清,夜间谵语,不认亲疏,甚则循衣摸床,已两夜未眠,气粗声高,口有热臭味,面红目赤,舌苔黄厚少津,中部褐黄略黑,头部汗出。脘腹痞满拒按,腹部发胀,脉象洪滑而数。
据此脉症,知为阳明实热之证。但再进一步分析,患者目前尚有头痛、头胀、恶心欲呕、胸闷、脉洪等象,知太阳经证尚未全罢,热邪尚未完全结实于阳明之腑,目前尚属于太阳、阳明合病,故先用银花、连翘、桑叶、菊花、荆芥、薄荷、生石膏、知母、黄芩、焦四仙等水煎一剂,以辛凉清解太阳经及阳明经尚未全罢的余邪,俟表热、经热全清,只剩阳明腑实之证,再投予大承气汤急下存阴(因目前尚有头痛、呕恶、胸闷等忌下之症)。
二诊:服辛凉清解之剂后,全身有汗,头痛、胸闷、恶心之症均消除,体温虽略有下降,但下午又上升,仍有腹部痞满拒按、夜间谵等症,手足濈然汗出,大便五日未行,舌苔黄厚腻,脉滑数,重按有力。据此脉症,诊为阳明腑实证,投大承气汤急下之。处方如下:生大黄24克,川厚朴15克,枳实21克,芒硝21克(后下),焦三仙各12克,川连9克,槟榔12克,清半夏15克,陈皮12克。l剂。煎取药汁400毫升,分为2次服。嘱咐病家:眼第1次药后,过4个小时以上,如泻下稀大便,则停服第2次药,如不见泻下即赶紧继服第2次药。
服第1次药后4小时排大便1次量不多。通过电话联系,又嘱其服第2次药量的1/2。
三诊:药后大便又泻3次,体温已降到正常,夜能安睡,神识清爽,能进饮食,口中渐和,舌苔渐化,脉已不数,右手脉略滑,左手脉近平。稍事调理中焦而痊愈。
例2杨某,男,38岁,1961年12月14日初诊。主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京,腹中饥饿,即急食米面蒸糕约半小盆,食后即睡,未盖被而受了凉。次晨即觉上腹部及脐左处疼痛,胃脘痞塞胀满,不思饮食,小便短赤,大便3日未行,今日疼痛难忍,急来就诊。观其舌苔白,脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。白细胞计数11700/立方毫米,分类:中性粒细胞86%。据此脉症诊为食滞腹痛。治以消导攻下之法,以大承气汤随证加减,处方如下:酒军12克,枳实12克,厚朴9克,芒硝6克(后下),焦槟榔9克,焦三仙各9克。水煎服l剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢四穴,不留针,以迅速止痛。
药后排出稀臭大便两次,胃脘及脐部之疼痛完全消失,病即痊愈。以后追访,腹痛未作,早已上班工作。
我用大承气汤随证加减治疗阳明腑实证及胃肠邪实证数10例均取得了立竿见影之效。多数病人是一泻即安,请读者放心使用。但必须确认为阳明腑实证——痞、满、燥、实、坚俱备,才可使用。要记住辨证准确才能速效。

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