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恙虫病发表评论(0)编辑词条

【概述】


恙虫病(tsutsugamushi disease)又名丛林斑疹伤寒(scrub typhus),是由恙虫病立克次体(Rickettsia tsutsugamushi)引起的急性传染病。系一种自然疫源性疾病,啮齿类为主要传染源,恙螨幼虫为传播媒介。临床特征有高热、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴结肿大等。晋葛洪在1600余年前已述及本病流行于华南一带,称之为“沙虱热”。


【诊断】


疫区居住史、流行季节、职业、焦痂、局部淋巴结肿大、皮疹、外斐试验等有重要参考价值,补结试验、间接免疫荧光试验或固相放射免疫试验可协助确诊,双份血清而有4倍以上升高尤有重要意义。必要时作动物接种试验。

【治疗措施】


基本同流行性斑疹伤寒,国内以往多采用氯霉素或四环素,每日1~2g,疗程3~6d;现也有采用多西环素者,认为其疗效胜过上述药物,且疗程也可缩短(200mg顿服,或第1日200mg,第2~3d各100mg)。用环丙沙星治疗本病也有较好的效果,剂量为0.2g,每日2次。用药后复发少见,国外报道的复发率较高,可能系不同株所致。复发以同样药物再治依然有效。

【病原学】


病原体呈双球状或短杆状,在细胞质内近核处成对或成堆排列,大小为0.3~0.5μm×0.8~2.0μm。对热及化学消毒剂均很敏感,55℃10分钟即失去活力,0.5%石炭酸可迅速将其杀灭;对低温的抵抗力较强。

国内外不同地区不同株间的抗原性常有差异,因而各地的发病率、复发和病情轻重也很不一致。从受染卵黄囊中可分离出致死小鼠的毒素,仅为同株而不为异株免疫血清所中和。除特异性抗原外,还具有与变形杆菌OXk相同的抗原物质。

【病理改变】


受恙螨幼虫叮咬后局部可发生丘疹、溃疡或焦痂。病原体先在局部繁殖,继经淋巴系统进入血循环而产生立克次体血症。病原体死亡后释出的毒素是致病的主要因素,可导致各脏器的炎性病变和一些变性病变,以及临床上的毒血症症状。

全身淋巴结轻度肿大,溃疡或焦痂附近的淋巴结肿大较著,中央可呈坏死。内脏普遍充血,脾肿大数倍,肝轻度肿大并有局灶性坏死。心有局灶性或弥漫性心肌炎,可伴出血及小的变性病变。肺充血,伴有支气管肺炎和胸腔积液。脑有淋巴细胞性脑膜炎,脑干处可见小出血点。肾有时呈广泛的急性炎症变化。胃肠道特别是回肠下端常广泛充血。

“斑疹伤寒结节”也见于本病,小血管周围有单核细胞、浆细胞、淋巴细胞等浸润,但血管内膜的内皮细胞肿胀不如流行性斑疹伤寒显著,血栓形成也较少见。

【流行病学】


国内本病主要发生于东南沿海各省及西南地区如广东、广西、福建、台湾、浙江、云南、四川、海南、西沙群岛等,湖南、贵州、山东、江西、内蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反应阳性的报道。但总的来讲,本病在国内的发病率有下降趋势。本病也流行于日本、东南亚、西太平洋和印度洋各岛屿、前苏联东南部等地。

因受啮齿类和恙螨孳生繁殖的影响,本病的流行有明显的季节性和地区性,一般自5月开始出现病例,而以6~9月为高峰,但也有呈全年型,甚至冬季型者。

(一)传染源 本病主要流行于啮齿类动物中,野鼠和家鼠感染后多无症状,而在体内长期保存病原体,故是本病的主要传染源。人得病后虽血中有病原体,但因恙螨幼虫螫人仅属偶然现象,故人作为传染源的重要性不大。

(二)传播途径 传播本病的恙螨有地里纤恙螨、红纤恙螨等,台湾以红纤恙螨为主要媒介,其他省、区如广东、广西、福建、浙江、云南、四川等的主要媒介则为地里纤恙螨。恙螨很微小,成虫长义不超过1mm,色呈橘红、红或淡黄;多集居于杂草丛生的丛林中,幼虫当鼠类行经过即附着鼠体吸食其组织液,饱食一次后即跌落地上而发育为稚虫、成虫。幼虫自受染动物获得立克次体,发育为成虫后仍带有之,且可经卵传代。受染第二代幼虫叮咬鼠类时又可将病原体感染健康鼠,如此循环不已。人在疫区的田野或草地上工作、卧息时,可因被受染幼虫叮咬而感染,在农忙和洪水期间易发生流行。恙螨稚虫及成虫均自营生活,并可在泥土中越冬。

(三)易感者 人对恙虫病立克次体普遍易感。农民、与草地频繁接触的青少年、从事野外劳动者易得本病。男多于女,得病后对同株病原体有持久免疫力,对不同株的免疫仅能维持数月。

【临床表现】


潜伏期5~20天,一般为10~14天。起病多突然,体温迅速上升,达39~40℃以上,伴寒战、剧烈头痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、便秘、颜面潮红、结膜充血、咳嗽、胸痛等。个别患者诉眶后痛及眼球转动痛。严重患者每有谵妄、重听、神志改变等神经系统症状及心率增速或减慢、微循环障碍等心血管系统症状。

(一)焦痂和溃疡 为本病特征之一,见于65%~98%患者。幼虫叮咬处先出现红色丘疹,成水疱后破裂,中央坏死结褐色或黑色痂,称为焦痂。焦痂圆形或椭圆形,围有红晕,痂皮脱落后成小溃疡;大小不一,直径1~15mm,平均约5mm,边缘略耸起,底部为淡红色肉芽组织。一般无痛痒感,偶继发化脓。多数只有一个焦痂,但也有多至2~3个及10个以上者。幼虫好侵袭人体潮湿、气味较浓的部位,故焦痂多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等处,但头、颈、胸、乳、四肥、腹、臀、背、眼睑、足趾等部位也可发现。

(二)淋巴结肿大 绝大部分有之。焦痂附近的局部淋巴结肿大如核桃或蚕豆大小,压痛而可移动,不化脓,消失较慢。全身浅表淋巴结可轻度肿大。

(三)皮疹 为斑疹或斑丘疹,暗红色,加压即退,少数呈出血性;大小不一,一般约3~5mm,以胸、背和腹部较多,向四肢发展。面部很少,手掌脚底无疹。少数于第7~8病日在上腭和颊部出现小红色内疹。皮疹的发生率在各次流行中也有较大差异,自30%~100%不等,可能与不同株、病情轻重、就诊早晚等因素有关。皮疹于第2~8病日出现,平均为第5~6病日,一般持续3~7天后渐次隐退。

(四)其他 心肌炎比较常见,表现为心音弱、舒张期奔马律等。肝脾肿大均属轻度,脾肿大(30%~50%)较肝肿大稍多见。此外,尚有全身感觉过敏、全身皮肤潮红、肺部干湿罗音等。

本病的自然病程为17~21天,热渐退,经特效药物处理后病程有明显缩短。

【并发症】


有支气管肺炎、脑炎、胸膜炎、中耳炎、腮腺炎、流产、血栓性静脉炎、DIC、感染性休克等。偶有各处出血、血管内溶血等。国内所见的并发症较少,以支气管肺炎和心血管功能不全较多见。

【辅助检查】


(一)血尿常规

白细胞计数减少或正常,有并发症时则增多。半数患者的尿中有蛋白质,偶见红、白细胞及管型。

(二)血清免疫学试验

1.外斐试验 患者血清可与变形杆菌OXk株发生凝集反应,第1病周围仅30%阳性,第2周末为60%左右,第3、4周可达80~90%。效价自1∶80~1∶1280以上不等,随病程而逐渐增高;第4周后开始下降,至第8~9周多数为阴性。单份血清的诊断意义不大。

2.补结试验 特异性和灵敏性均比外斐试验为高,但因各株间的抗原性差别大,故宜采用多价抗原或当地代表株抗原。被结抗体在病程中效价上升快,可维持5年左右。

3.免疫荧光试验 采用间接免疫荧光技术测血清抗体,阳性率较外斐试验为高。荧光抗体多在1周末出现,2周末有显著升高,3~4周最高;6个月后仍保持一定水平,可持续数年至十年而有利于流行病学调查。

4.动物接种 可取高热期病人全血0.3~0.5ml接种于小鼠腹腔,动物一般于第10天发病,而于11~16d内死亡。取脾、肝或腹膜作涂片或印片,经染色(最好用荧光抗体)后可检出位于单核细胞胞质内的病原体。

(三)分子生物学检查 已建立了用PCR检测恙虫病立克次体Sta58主要抗原基因片段的方法,具有灵敏度高和特异性强的优点,但一般实验室难以开展此项检查。

【鉴别诊断】


恙虫病需与其他立克次体病、伤寒、钩端螺旋体病等区别。还要注意混合感染的病例,如恙虫病合并伤寒、恙虫病合并钩端螺旋体病等。

【预防】


(一)消灭传染源 主要是消灭野鼠和家鼠,采用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合的综合措施。

(二)切断传播途径 改善环境卫生和消灭传播媒介,在房屋四周清除杂草以防恙螨寄生,垦殖荒地以驱逐啮齿类动物,在屋内外及场地喷撒杀虫剂以杀灭各种节肢动物。

(三)保护易感者 在疫区工作或露宿,要注意个人防护,避免为恙螨幼虫叮咬;应将地面及其周围杂草铲除烧掉,再撒上灭虫药物;宜扎紧袖口和裤脚,或穿长布袜,涂防虫剂于外露皮肤或衣服上,以防恙螨幼虫近身。灭活疫苗及减毒活疫苗仍在研制中。初步研究表明,恙虫病立克次体中分子量为56KDa的表膜蛋白抗原有较强的免疫原性。编码该蛋白的基因已在大肠杆菌表达成功,但能否用作疫苗,尚需进一步研究。

【预后】


各地恙虫病的病死率不一,未用抗生素为9%~40%,乃与病原体不同株和患者健康等因素有关,及时采用氯霉素、四环素等后很少死亡。老年人、孕妇、有慢性加杂症如心血管疾病等预后较差。死亡多发生于第2或第3周,死因多为肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等。

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